眾所周知，重疾險(xiǎn)理賠分三類：

確診即賠、進(jìn)行特定手術(shù)、達(dá)到約定狀態(tài)。

尤其第三類，很多人被拒賠，都是在這出了“差錯(cuò)”。

今天的主人公華小姐(化名)，就曾親身經(jīng)歷。

初次理賠，因一項(xiàng)條件不滿足，她被無(wú)情拒賠，

好在做了這個(gè)“動(dòng)作”后，終于順利獲賠。

本文已征得投保人的同意，涉及到的影像資料均已獲得認(rèn)可及授權(quán)。

01

理賠簡(jiǎn)報(bào)

投保產(chǎn)品：百年康惠保旗艦版

投保時(shí)間：2019-01-12

出險(xiǎn)時(shí)間：2023-08-19

初次理賠：2023-08-31

理賠被拒：2023-09-12

二次理賠：2023-09-13

理賠到賬：2023-09-19

理賠金額：15萬(wàn)

02

理賠實(shí)錄

投保：

21年1月，華小姐通過(guò)我們平臺(tái)配置了重疾險(xiǎn)。

她當(dāng)時(shí)購(gòu)買(mǎi)的，是百年人壽—康惠保旗艦版，

30萬(wàn)保額，不附加責(zé)任，每年保費(fèi)2880元：

對(duì)華小姐而言價(jià)格不貴，保障也夠，性價(jià)比很高。

出險(xiǎn)：

這次疾病，發(fā)現(xiàn)得很意外。

今年7月底，懷孕3個(gè)月的華小姐去婦幼保健院檢查，

不幸得知孩子已經(jīng)胎停，只能無(wú)奈做人流手術(shù)。

術(shù)前做了全面血檢，沒(méi)想到查出幾項(xiàng)指標(biāo)異常：

醫(yī)生當(dāng)時(shí)懷疑，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(免疫性疾病)，

并叮囑她，后續(xù)一定要再去做個(gè)檢查。

這話把華小姐嚇得不輕，在家休息了兩周，

8.19日，她就立馬跑去當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院復(fù)查。

二次復(fù)查，結(jié)果和之前一樣，依舊診斷為：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎(待診)。

這種疾病，會(huì)對(duì)身體器官造成不小損害，

在醫(yī)生的建議下，華小姐當(dāng)天就辦理了住院。

兩天后，她又轉(zhuǎn)院到第一人民醫(yī)院治療，

這次診斷為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征。

前前后后，折騰了有13天，

但好在發(fā)現(xiàn)早、治療及時(shí)，華小姐的病情得以控制。

后續(xù)只要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)用藥、定期復(fù)查即可。

理賠：

8.21日轉(zhuǎn)院當(dāng)天，華小姐在【學(xué)霸小管家】申請(qǐng)理賠協(xié)助，

蘇西老師接待，并為她開(kāi)啟“安心賠”服務(wù)。

在看完檢查報(bào)告后，蘇西表示：

目前僅達(dá)到“中癥”理賠條件，可賠15萬(wàn)。

但考慮到病歷上的“狼瘡性腎炎待診”，蘇西又表示：

轉(zhuǎn)院后，如果醫(yī)生要求做腎活檢，若是確診了狼瘡性腎炎(且符合疾病分型)，可按“重疾”賠30萬(wàn)。

糾結(jié)之中，華小姐還是決定聽(tīng)從蘇西建議，先不報(bào)案，看后續(xù)情況。

8.24日，華小姐告知蘇西，醫(yī)生沒(méi)要求做活檢，

按照當(dāng)前情況，蘇西指引她以“中癥”報(bào)案。

8.31日，華小姐將資料郵寄給保司；

沒(méi)想到9.12日，就接到拒賠通知，理由為華小姐此次理賠未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)：

按條款規(guī)定，(1)中列明的5項(xiàng)情況，病歷中只能看到④、⑤項(xiàng)。

蘇西細(xì)看了華小姐的病歷資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有開(kāi)“阿法骨化醇”：

這種藥，主要用于緩解關(guān)節(jié)疼痛問(wèn)題。

也就是說(shuō)，華小姐其實(shí)存在條款中所寫(xiě)的①項(xiàng)情況，

只是在病歷中，醫(yī)生寫(xiě)漏了。

于是蘇西建議，先向保司進(jìn)行申訴：

但無(wú)奈，百年人壽還是以“需要書(shū)面診治資料“為由而拒賠。

蘇西立馬寬慰華小姐，可以嘗試補(bǔ)充門(mén)診病歷，再遞交保司審核。

9.13日，華小姐去復(fù)查，要求醫(yī)生在病歷補(bǔ)充“多關(guān)節(jié)疼痛”這一事實(shí)。

隨后，在蘇西指引下，將補(bǔ)充的門(mén)診病歷給保司重新審核。

二次理賠，結(jié)果眾望所歸，

9.19日，華小姐收到了結(jié)案通知，順利獲賠15萬(wàn)：

雖然小有坎坷，但最終結(jié)果是好的。

且按條款約定，她的保單將豁免后續(xù)保費(fèi)，且繼續(xù)享有余下保障。

這對(duì)華小姐而言，也是一個(gè)好消息~

03

理賠啟示

這句話，我估計(jì)你們都聽(tīng)膩了：

買(mǎi)保險(xiǎn)，一定要找正規(guī)、專業(yè)的平臺(tái)。

我為啥總是反復(fù)強(qiáng)調(diào)？

一是，推薦的產(chǎn)品大多優(yōu)質(zhì)，且高性價(jià)比；

二來(lái)，也是最核心的，能提供專業(yè)理賠服務(wù)。

就說(shuō)今天的案例，有多少人知道理賠被拒能申訴？病歷不全能補(bǔ)充？

華小姐這次能順利理賠，離不開(kāi)蘇西老師的指導(dǎo)。

理賠專員在這個(gè)過(guò)程中的重要性，不言而喻。

所以這也是為啥，咱們【學(xué)霸說(shuō)保險(xiǎn)】要開(kāi)設(shè)“安心賠”服務(wù)。

為的就是能提供專業(yè)指引，讓大家盡可能順利獲賠。

畢竟買(mǎi)了保險(xiǎn)≠結(jié)束，恰恰正是服務(wù)的開(kāi)始。

另外，基于今天的理賠案例，我想再?gòu)?qiáng)調(diào)一個(gè)挑重疾險(xiǎn)的小技巧。

買(mǎi)重疾險(xiǎn)，除了要看保障、價(jià)格，是否包含“被保人豁免”也很重要。

被保人豁免，意味著一旦出險(xiǎn)理賠，后續(xù)保費(fèi)將不用再交，

像華小姐這次出險(xiǎn)中癥，剩余保費(fèi)不用交且繼續(xù)享有余下保障。

這項(xiàng)責(zé)任，杠桿極高，優(yōu)質(zhì)的重疾險(xiǎn)一般都自帶，

大家在挑選產(chǎn)品時(shí)，要多加留意。

以上，關(guān)于重疾險(xiǎn)有任何不清楚的，都可以找專家解答。

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