“假使我上班的時候與同事打起來了，因而是醫(yī)保賠還是工傷險賠？”

“醫(yī)保在異地也可報銷，但在香港澳門是否也一樣可以報銷呢？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，然而對于個別情形下，誰可以承當賠錢責任、可不可以擔當賠付義務，都不是隨隨便便的。

今天由我為朋友們講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

有的情況比較特殊，醫(yī)保是不予賠付的？

當由第三人負擔的

這里提到的“第三人”可以是個人或是組織。

假設是因為第三人侵權導致的傷害，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

醫(yī)保不予報銷的情況有因第三人侵權而造成傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用，且費用由第三人全權負責。

但如果第三人（侵權人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權人追償。

公共衛(wèi)生應該對此負責

政府以改善社會衛(wèi)生條件，就是對公共衛(wèi)生的解釋，希望更好地預防控制傳染病和其他流行疾病，加強公共衛(wèi)生體系建設提供的醫(yī)療服務來培養(yǎng)公民良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式。

公共衛(wèi)生人民群眾的整體利益是息息相關的，所以政府是主要的提供者。

如果涉及到這類情況，例如計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等，都由政府向城鄉(xiāng)居民免費提供。

報銷的時候我們個人醫(yī)保是不需要的，比如本次新冠肺炎疫情，治療的費用由國家承擔。

在境外就醫(yī)的

這里我們頭腦中的境外，不單獨表示除了我國以外的其他國家，我國香港、澳門、臺灣這三個地方也在其中。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用不能用我們的醫(yī)保報銷。

應當由工傷險支付的

但凡是在工傷險報銷范圍內的，都不能用醫(yī)保報銷。

這個規(guī)定理解起來很容易，就是怕到時醫(yī)保與工傷險可以同時來報銷醫(yī)療費，導致有人報銷兩次鉆政策漏洞。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作時間內突發(fā)疾病并且死亡是發(fā)生在48小時內

滿足工作時間和工作崗位的范圍，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內搶救無效最后去世的，工傷險都可以賠付。

對于工作時間是指，由法律或者單位所制定的職工工作的時間，這個范圍包括加班加點時間。

這里的工作崗位是指，本單位領導指派從事工作的崗位，也指職工日常所在的工作崗位。

這里的突發(fā)疾病是指，上班期間毫無征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

“48小時之內”的起算時間，是從醫(yī)療機構的初次接診時間開始計算的。

在維護國家利益等活動中受傷的

在搶險救災等保衛(wèi)國家利益與公共利益等運動中負傷的，都可以通過工傷險進行賠付。

因上述行為雖與工作無太大關系，不過值得獲得國家以及社會的提倡與保護，職工由此受到的傷害應該得到相應的補償。

這里所稱的“維護國家利益、公共利益活動”，是說員工在有人威脅到國家利益、社會利益或者公共利益時，有組織或者自發(fā)施行的、旨在阻止或者減少這種威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

在這里，還需重申的是，在這種情形下，條件如工作時間、地點及原因不會影響到工傷的認定。

在用人單位的退役軍人出現(xiàn)舊傷復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的認定應當在協(xié)議醫(yī)療機構出具相應的醫(yī)療診斷的基礎上，由具有認定權的工傷認定機構進行確認。

主要考慮的是，之前職工于軍隊服役期間，由于工作原因導致傷殘，并且享受了各項按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，工傷保險制度所支付的，應該是在舊傷復發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費用和此后軍人長期的生活待遇。

以下特殊情況工傷、醫(yī)保都不賠付

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情況，只要是由于酗酒或者吸毒導致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

哪怕是用人單位安排導致的職工醉酒受到傷害也不保。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

要是是根據(jù)上面說三方面的才受的傷，那么醫(yī)保和工傷都是不給予保障的。

{比如主動跟別人打架結果自己受傷了；主動碰瓷但是傷害是真的；主動惹事挑事結果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險盡管采用無過錯責任原則，但是只有與工作具有因果關系的傷害才可以被認定在工傷范圍之內。

職工在工作時間和工作場所內，若由于犯罪或違反治安管理條例方面所造成的傷害，以及自殺或者自殘性質的傷害，與工作不具有必然的聯(lián)系，其后果應由行為人自己承擔。

從醫(yī)保角度講：鑒于這一類狀況是“蓄意的”，因此從法律層面來說是隸屬于騙保行為中。因此醫(yī)保也是不會保障的。

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以上就是我對 "醫(yī)保不能報銷范圍規(guī)定"的圖文回答，望采納！

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