“我在公司里跟人打架了，是工傷險賠還是醫(yī)保賠？”

“醫(yī)?？梢援惖貓箐N，那我去香港澳門旅游時生病了，醫(yī)保能不能報銷？”

“我是退役軍人，舊傷復發(fā)了，聽說還能用工傷險賠？”

......

醫(yī)保跟工傷險雖好，可當在某些特例的情形下，誰來承擔賠償、有沒有負擔賠償，都不是可以亂來的。

下面就讓我為大家講解一下，一些特殊情況下，醫(yī)保跟工傷險能不能賠付，由誰來賠付。

特殊情況下是醫(yī)保是不做賠付的？

當由第三人負擔的

上面提到的“第三人”，可以理解為個人或組織。

傷害若是因為第三人侵權(quán)而造成的，比如：打架斗毆導致受傷、交通肇事導致受傷等等。

因為這樣而產(chǎn)生的醫(yī)療費用由第三人全權(quán)負責，醫(yī)保不予報銷。

但如果第三人（侵權(quán)人）：有能力支付但拒不支付、沒有能力，不能支付、暫時沒能力，不能立即支付、逃逸，無法確定侵權(quán)人身份等等情況，則由醫(yī)保先行墊付，之后再向侵權(quán)人追償。

應當由公共衛(wèi)生負責的

公共衛(wèi)生是指政府以改善社會衛(wèi)生條件，希望更好地預防控制傳染病和其他流行疾病，提供的醫(yī)療服務是為了公民衛(wèi)生和生活方式變得更好。

公共衛(wèi)生影響到人民群眾的整體利益，所以提供的主體是政府。

要是有關(guān)計劃免疫，婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等內(nèi)容的話，居民們僅需等待政府的免費支援即可。

不用我們個人醫(yī)保報銷的，比如本次新冠肺炎疫情，就由國家?guī)臀覀兘o錢治療。

在境外就醫(yī)的

這里我們所談到的境外，我國以外的其他國家除外，，也包括我國香港、澳門、臺灣這三個地方。

在這些地方產(chǎn)生的醫(yī)療費用不能用我們的醫(yī)保報銷。

應當由工傷險支付的

只要滿足工傷保險報銷范圍內(nèi)要求的，醫(yī)保都用不了。

這個規(guī)定實在太好理解了，目的是防止有醫(yī)療費用能夠同時被醫(yī)保與工傷險報銷，致使有人發(fā)現(xiàn)政策有漏洞導致報銷兩次。

工傷險能賠付的特殊情況

在工作時間內(nèi)突發(fā)疾病并且死亡是發(fā)生在48小時內(nèi)

是在工作時間和工作崗位階段，如果是因為突發(fā)疾病或是因48小時之內(nèi)搶救無效最后去世的，全都是工傷險賠付。

這里的工作時間是說，在法律和單位限定的時間內(nèi)，加班加點時間也包括。

所說的工作崗位是指，職工日常所在的工作崗位，另外還指本單位上級領(lǐng)導派遣你去的工作的崗位。

這里所說的突發(fā)疾病就是，上班期間毫無征兆發(fā)生的，不論何種疾病。

起算時間是“48小時之內(nèi)”，從醫(yī)療機構(gòu)的初次接診時間就開始計算了。

在參與維護國家利益等行動時負傷的

在搶險救災等維護國家利益、公共利益等事件中受到傷害的，都可以由工傷險報銷。

上面提到的行為雖然與自己工作沒什么直接關(guān)系，但是值得獲得國家與社會的倡導與保護，職工因此受到傷害的也就應該得到相對應的補償。

此處所指的“維護國家利益、公共利益活動”，是指職工在國家利益、社會利益或者公共利益其中任意一方遭到威脅的情況下，有組織或者自發(fā)施行的、旨在阻止或者減少這種威脅及其可能造成損失的行為。

《工傷保險條例》列舉了“搶險救災”的情形，凡是與搶險救災性質(zhì)類似的行為，都應該認定為屬于維護國家利益和維護公共利益的行為。

例如，不特定主體為使國家、公共利益和他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受侵害而采取制止侵害的行為而受到的傷害，{也應該按照該項規(guī)定，將其認定為視同工傷。

需要重申一遍，在這種情形下，認證工傷不會被制約于工作時間、工作地點、工作原因等條件。

退役軍人于用人單位舊疾復發(fā)的

《工傷保險條例》第15條第3項規(guī)定，“職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的”視同工傷，并按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

軍人“舊傷復發(fā)”的確認應由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具相應的醫(yī)療診斷并由具有認定權(quán)的工傷認定機構(gòu)進行確認。

這里重點考慮，職工原本在軍隊服役期內(nèi)，因為工傷致殘了，并且享受了各項按照軍人的規(guī)定所給予的待遇，工傷保險制度所支付的，應該是在舊傷復發(fā)后的傷殘軍人身上新發(fā)生的費用和此后軍人長期的生活待遇。

工傷、醫(yī)保二者都不進行賠付的特別情況

酗酒吸毒

不管是由于哪種原因哪種情形，只要是由于酗酒或者吸毒導致的意外傷害，醫(yī)保、工傷都不保。

職工醉酒受到傷害的情況就算是用人單位安排導致的也是不保的。

故意肇事、故意傷害、故意犯罪

只要是和上面所提到的這三方面有關(guān)的受傷，醫(yī)保、工傷都不保。

{比如主動跟別人打架結(jié)果自己受傷了；主動碰瓷最后受了真?zhèn)恢鲃尤鞘绿羰陆Y(jié)果真的被打了，那都是不賠付的。

自殘自傷

從工傷險角度講：工傷保險雖然實行無過錯責任原則，但只有那些與工作具有因果聯(lián)系的傷害才可以納入工傷范圍。

職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因犯罪或違反治安管理條例造成的傷害，自殺或者自殘性質(zhì)的負傷，不是和工作有必然聯(lián)系的，行為人應該要自己承擔后果。

從醫(yī)保角度講：因為這一種情況是“特意的”，因而，這類行為在法律層面上來說是一種騙保行為。所以醫(yī)保也是不保的。

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