“學(xué)姐，保險(xiǎn)理賠很難嗎？為什么有的人理賠不了？”

“學(xué)姐，大公司要比小公司理賠快嗎？”

“學(xué)姐，理賠的流程是什么？要注意什么呢？”

很多人買了保險(xiǎn)之后最擔(dān)心的其實(shí)就是理賠問(wèn)題，今天學(xué)姐就給大家系統(tǒng)地說(shuō)一下理賠這件事兒，怎么樣才能更好地理賠？要注意什么呢？快來(lái)看看吧.....

本文重點(diǎn)

>>為什么保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠？我們要注意什么？

>>與理賠相關(guān)的問(wèn)題，這些你需要知道……

一、為什么保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠？我們要注意什么？

◆  1. 出險(xiǎn)不在保障范圍內(nèi)或?qū)儆谪?zé)任免除

保險(xiǎn)本質(zhì)上，是我們與保險(xiǎn)公司之間的一紙合同，合同的約定是理賠的最終依據(jù)。

很多人以為買了保險(xiǎn)就什么都管，結(jié)果發(fā)生事故時(shí)得不到理賠。殊不知保險(xiǎn)是分類的，保險(xiǎn)是“保”而不是“包”。

我們來(lái)看一個(gè)案例：

劉姐給先生投保了一份定期壽險(xiǎn)，4月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。

劉姐聽(tīng)說(shuō)隔壁鄰居因胃炎住院，最后得到保險(xiǎn)公司3000多元理賠，于是劉姐馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠，但最后卻收到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書(shū)。

因?yàn)?ldquo;劉先生投保的險(xiǎn)種為定期壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障”。

買什么樣的保險(xiǎn)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。買了意外險(xiǎn)，承擔(dān)不了重疾險(xiǎn)的責(zé)任；買了重疾險(xiǎn)，同樣也承擔(dān)不了養(yǎng)老險(xiǎn)的責(zé)任。

除了保險(xiǎn)責(zé)任外，還要注意免責(zé)條款，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是什么情況下不賠，比如酒后駕駛、自傷自殘、觀察期出險(xiǎn)等。如果不了解這些條款，等到發(fā)生事故后后悔就晚了。

舉個(gè)例子，有些意外險(xiǎn)中明確地表明，參與高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)的行為是不賠的，那因參加極限運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致死亡的事故，保險(xiǎn)公司也不會(huì)給予理賠。

因此，投保前，我們一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，明確保險(xiǎn)責(zé)任，清楚免責(zé)條款。

簡(jiǎn)單地說(shuō)就是我們要清楚地知道自己買的這份保險(xiǎn)合同“保”什么？“不保”什么？

◆  2. 健康告知未如實(shí)告知    

購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司都會(huì)要求健康告知，來(lái)衡量承保風(fēng)險(xiǎn)。是否如實(shí)填寫(xiě)，直接影響后續(xù)理賠。

目前我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)采取的是“詢問(wèn)告知”的方式，也就是說(shuō)只要保險(xiǎn)公司問(wèn)了，那我們就如實(shí)回答；保險(xiǎn)公司要是沒(méi)問(wèn)的，我們不用回答，也不會(huì)影響理賠。

有的人可能是在不清楚健康告知詢問(wèn)的細(xì)節(jié)并且沒(méi)有專業(yè)人員指引的情況下自行投保，產(chǎn)生一些疏忽，導(dǎo)致最后理賠時(shí)被拒賠了。

也有的人本身的身體狀況就不佳，在投保時(shí)的時(shí)候自作聰明故意隱瞞，或者由于保險(xiǎn)代理人的敷衍或疏忽，而沒(méi)有將自身的健康狀況和以往病史如實(shí)告知保險(xiǎn)公司。

對(duì)于這些情況，如果一旦在理賠過(guò)程中被查出，最后損害的只能是投保人的利益。

我們?cè)賮?lái)看一個(gè)案例：

小李身患糖尿病住院治療，出院后申請(qǐng)住院費(fèi)用和住院津貼賠付。

保險(xiǎn)公司核賠后發(fā)現(xiàn)，其病歷卡早在投保前就有糖尿病確診記錄，復(fù)查投保單時(shí)發(fā)現(xiàn)其并未如實(shí)告知。

于是保險(xiǎn)公司認(rèn)定她存在過(guò)失不如實(shí)告知行為，采取拒賠、解約、退還保費(fèi)的決定。

是否患病，是健康類保險(xiǎn)理賠的重要依據(jù)。

如果投保人投保前如實(shí)告知健康狀況，即使本身已經(jīng)患有或曾經(jīng)患有一些疾病，也不一定帶來(lái)拒絕承保的結(jié)果。

有時(shí)也會(huì)通過(guò)加費(fèi)、部分免責(zé)等方式承保，這就要看投保時(shí)保險(xiǎn)公司的核保結(jié)果，想了解核保的朋友可以戳這篇>>>為什么有的保險(xiǎn)買不了？你需要知道核保這些事兒......

相反的，如果未如實(shí)告知健康狀況，那最終是一定會(huì)影響理賠結(jié)果的。

因此，投保時(shí)，我們一定要重視健康告知，如實(shí)告知既往病。

那健康告知具體要怎么做呢？如果我的身體狀況不太好，要怎么正確地帶病投保呢？學(xué)姐在《健康告知有什么小技巧，帶病投保怎么辦?》這篇文章中有詳細(xì)地分享。

◆  3. 理賠材料準(zhǔn)備不齊全    

出險(xiǎn)并及時(shí)報(bào)案后，是要提交相關(guān)的理賠資料給保險(xiǎn)公司審核通過(guò)后，才能獲得理賠金的。

保險(xiǎn)合同中一般都有約定保險(xiǎn)事故發(fā)生后多少天應(yīng)提供賠償材料，故意拖延提交，是違反保險(xiǎn)合同約定的。

如果理賠材料不齊全，不但會(huì)拖延理賠的速度，甚至可能無(wú)法進(jìn)行理賠。

在談具體如何理賠前，我們先來(lái)看看保險(xiǎn)公司通用的理賠流程：

1）立案

2）審核理賠材料

3）核定保險(xiǎn)責(zé)任

4）履行賠付義務(wù)

如果存在爭(zhēng)議，保險(xiǎn)公司會(huì)增加協(xié)商和調(diào)查環(huán)節(jié)：

1）立案

2）審核理賠材料

3）核定保險(xiǎn)責(zé)任

4）協(xié)商：保險(xiǎn)公司會(huì)安排人與被保險(xiǎn)人溝通，包括核保結(jié)論、賠不賠、賠多少。如果無(wú)法達(dá)成一致，保險(xiǎn)公司會(huì)發(fā)起調(diào)查（由保險(xiǎn)公司自己或委托獨(dú)立第三方）

5）調(diào)查：主要是核實(shí)被保險(xiǎn)人是否如實(shí)告知、是否屬于保障責(zé)任范圍等。

6）復(fù)核：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，重新核定保險(xiǎn)責(zé)任

從上述流程來(lái)看，保險(xiǎn)公司理賠時(shí)還是非常嚴(yán)謹(jǐn)、正規(guī)的，嚴(yán)格依照產(chǎn)品條款、操作指南來(lái)執(zhí)行。最終賠或不賠，基于詳細(xì)的調(diào)查，都會(huì)給出充分的理由。

了解完保險(xiǎn)公司的理賠流程后，那出險(xiǎn)后我們應(yīng)該做什么呢？

出險(xiǎn)后，我們要及時(shí)報(bào)案申請(qǐng)理賠，準(zhǔn)備好理賠材料。

★第一時(shí)間報(bào)案

一旦出險(xiǎn)，要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司?，F(xiàn)在保險(xiǎn)公司都有開(kāi)通電話、官網(wǎng)、官方APP、甚至微信公眾號(hào)報(bào)案等多種報(bào)案渠道，非常簡(jiǎn)便。

第一時(shí)間報(bào)案，是為了讓保險(xiǎn)公司盡快核實(shí)保險(xiǎn)事故責(zé)任、準(zhǔn)確收集理賠所需證據(jù)。

因?yàn)槎鄶?shù)理賠證據(jù)會(huì)隨著時(shí)間推移而消逝，例如：事故痕跡、遺體火化、人證和物證的留存等。

如果沒(méi)有及時(shí)報(bào)案，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司要花更多時(shí)間去分析案件、甚至拿不到理賠金。

關(guān)于報(bào)案時(shí)間，重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)通常要求出險(xiǎn)后10天內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，意外險(xiǎn)中有的設(shè)定為48小時(shí)。

★準(zhǔn)備理賠材料

報(bào)案后，你就會(huì)收到保險(xiǎn)公司發(fā)出的索賠指引郵件或短信，然后根據(jù)它來(lái)準(zhǔn)備理賠材料。

材料準(zhǔn)備得好，理賠順利又快速。而理賠材料有疏漏的話，每補(bǔ)交一次，就要多花一次材料寄送和審核的時(shí)間。

不同險(xiǎn)種的保障范圍不同，除了基礎(chǔ)材料，另外需要的材料也有所差別。

學(xué)姐整理出四大險(xiǎn)種的主要理賠資料，供大家參考。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，從進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始，治療的所有單據(jù)、用藥清單、診斷證明、檢查報(bào)告等任何一張單子，都要保存好。

其他一些證明，就要前往某些單位出具。

例如傷殘鑒定報(bào)告，一般由醫(yī)院或保險(xiǎn)公司認(rèn)可的專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)出具。

例如身份證明和戶籍注銷證明，都可以到派出所出具。

如果在準(zhǔn)備材料的過(guò)程中遇到麻煩，可以直接咨詢保險(xiǎn)公司客服，當(dāng)然，也可以來(lái)問(wèn)學(xué)姐。想要理賠得更加穩(wěn)妥靠譜、高效快捷的話，可以考慮一下學(xué)霸說(shuō)保的安心賠服務(wù)。

以上便是最常見(jiàn)的影響理賠的三大因素，在理賠這件事上，我們可能還存在下面的一些問(wèn)題，學(xué)姐也來(lái)給大家解答一下。

二、與理賠相關(guān)的問(wèn)題，這些你需要知道

◆  1.大公司理賠快，小公司理賠慢？    

關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，我們用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話，這是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的2019年上半年部分保險(xiǎn)公司的理賠時(shí)效數(shù)據(jù)：

從上面的理賠時(shí)效對(duì)比來(lái)看，大公司既有理賠時(shí)效僅僅0.58天的中國(guó)人壽，也有1.49天的華夏保險(xiǎn)。

小公司既有理賠時(shí)效2.38天的長(zhǎng)城人壽，也有0.62天的愛(ài)心人壽。

并沒(méi)有明顯區(qū)別，大多都集中在1-3天就拿到理賠款了。

由此可見(jiàn)，保險(xiǎn)案件的理賠速度與公司品牌、規(guī)模大小關(guān)系并不大，與案件的復(fù)雜程度、賠付金額的大小、資料的完備程度更加相關(guān)。

不管是大公司還是小公司，一般都不會(huì)影響我們理賠的。

◆  2.線上比線下難理賠？    

無(wú)論是線上的電子保單，還是線下的保險(xiǎn)合同，都具有相同的法律效力，只是它們銷售保險(xiǎn)的渠道不同罷了。

一般情況下，只要我們做到如實(shí)告知健康狀況，符合理賠條件且資料齊全，基本上都能快速受理并完成理賠，線上或線下的理賠速度都差不多。

◆  3.與理賠相關(guān)的還要注意到哪些事項(xiàng)呢？    

★注意資料的保存

無(wú)論是線上買保險(xiǎn)還是線下買保險(xiǎn)，一旦簽署完合同，就要把合同或電子保單以及相關(guān)的資料收集備份好。

就醫(yī)時(shí)的單據(jù)、發(fā)票和檢查報(bào)告同樣也要保存好，以免資料丟失導(dǎo)致材料準(zhǔn)備不齊全而影響理賠的速度。

★注意病歷的書(shū)寫(xiě)

為了避免因表述錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷與事實(shí)不符而影響理賠的事件發(fā)生，在看病前，你應(yīng)該提前告訴醫(yī)生有購(gòu)買什么類型的保險(xiǎn)，請(qǐng)醫(yī)生注意病歷書(shū)寫(xiě)的措辭；

在不必要的情況下，不要書(shū)寫(xiě)與保障合同相矛盾的內(nèi)容，避免影響理賠。

★醫(yī)?？ú灰S意外借

通常，我們有拿醫(yī)保卡去購(gòu)買藥品的習(xí)慣。

而醫(yī)保卡上也會(huì)留有相應(yīng)的記錄，保險(xiǎn)公司審核理賠材料時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？ㄓ涗浝镉信c健康告知相矛盾的地方，也會(huì)影響理賠。

★注意留存信息的準(zhǔn)確

留存信息指保單上的投保信息，如住址、聯(lián)系電話、繳納保費(fèi)或接收理賠金的銀行賬戶等；

如果在投保時(shí)填寫(xiě)錯(cuò)誤，或在投保后有過(guò)改動(dòng)，都要及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系并作修改，避免影響理賠的速度。

★購(gòu)買保險(xiǎn)要告知家人

這樣做是因?yàn)槿绻庥鰢?yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，是需要家人去報(bào)案的。所以，家人知道保單等資料放在哪里是很有必要的，能避免拖延理賠的速度。

學(xué)姐總結(jié)

總的來(lái)說(shuō)，理賠是保險(xiǎn)服務(wù)中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是相對(duì)最復(fù)雜的一個(gè)環(huán)節(jié)，涉及到責(zé)任厘定、資料搜集、調(diào)查核實(shí)等許多步驟，還往往受案件的復(fù)雜程度、理賠金額等因素影響。

無(wú)論如何，保險(xiǎn)業(yè)都在以日新月異的速度在前進(jìn)。理智一點(diǎn)，不要聽(tīng)信保險(xiǎn)不賠的謠言。

不過(guò)，當(dāng)你對(duì)保單條款沒(méi)有基本鑒別能力時(shí)，還是要多加學(xué)習(xí)保險(xiǎn)知識(shí)和咨詢專業(yè)人士，只有我們事先了解，才能心中有數(shù)，避免產(chǎn)品沒(méi)買合適、預(yù)期過(guò)高而引發(fā)理賠糾紛。

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