經(jīng)常有人問學(xué)姐，沒聽過這個保險(xiǎn)公司 ，以后理賠的時候會不會各種扯皮，然后拒賠??？

關(guān)于這個疑問，學(xué)姐從保險(xiǎn)公司是怎樣賺錢的角度解釋過，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)每一款產(chǎn)品時都有預(yù)定的賠付概率，每年大概賠多少錢都是算好了的。換句話說，保險(xiǎn)公司并不依靠「少賠錢」來賺錢，一來毀名聲，二來沒必要，賺不了幾個錢。

學(xué)姐還從保險(xiǎn)公司的每季度公布的理賠時效排行解釋過，大小公司在賠付效率上沒有什么區(qū)別，基本上1.5天都能拿到賠付。

學(xué)姐也說過保險(xiǎn)公司的賠付能力是靠「綜合償付能力充足率」來衡量的，只要保險(xiǎn)公司的償付率高于100%，未來理賠就不會出問題。

哪怕保險(xiǎn)公司真的償付能力下降到100%以下，學(xué)姐還在如何開一家保險(xiǎn)公司里說過，中國境內(nèi)保險(xiǎn)公司面臨著全世界最先進(jìn)的監(jiān)管體系，即使出問題了還會有各種「兜底方案」補(bǔ)救。

說到底，我們保單幾乎不可能出問題。

但拒賠依然在發(fā)生，這個學(xué)姐也知道，但它們都由于什么原因拒賠？為何總有博眼球的拒賠案例？

這個可能很多人就不知道了。學(xué)姐在盤點(diǎn)了幾百份拒賠案例后，給大家總結(jié)出了以下常見的拒賠原因。

一、隱瞞健康狀況

隱瞞健康狀況已經(jīng)是比較溫和的說法，更直接的說法是「騙?！?。

如果把所有拒賠案件摞在一起，有80%以上的原因都是隱瞞健康異常，先跟大家強(qiáng)調(diào)一個事情：商業(yè)健康保險(xiǎn)的售賣對象是身體健康的人。因?yàn)檫@才符合「大數(shù)法則」，讓大多數(shù)身體健康的人去負(fù)擔(dān)小部分重病患者的醫(yī)療費(fèi)用。

否則明知道自己生病的情況下，交個幾千塊就能拿保險(xiǎn)公司幾十萬去治病，保險(xiǎn)公司分分鐘倒閉。

砍頭的生意有人做，虧本的買賣沒人干。

所以買保險(xiǎn)之前，保險(xiǎn)公司會通過一套問題來詢問你的健康狀況，這時候本著「最大誠信」原則，你必須要認(rèn)真嚴(yán)肅地回答。

拿記不清或醫(yī)生都說沒事來糊弄都不行，這套問題就是健康告知。

一般長這樣的：

隨著保險(xiǎn)的發(fā)展，健康告知也變得越來越智能，有了預(yù)核保和智能核保，亞健康人群也能通過健康告知，得到保險(xiǎn)的保障。

健康告知的前提，就是要靠大家誠信，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司不可能事前去查每一個人的身體狀況來確定能不能投保，只有在事后核賠時才會去調(diào)查病史。

學(xué)姐也特地寫過一篇文章來說這個事：保險(xiǎn)公司有一萬種方法來查詢你的病史，雖然現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)投保渠道都很方便，動動手指一張保單就付錢了，太輕易投保也會造成一些弊端，讓許多人掉以輕心，以為可以蒙混過關(guān)。

實(shí)際上也就是「僥幸+以為自己身體沒事」的心理，造成了非常多的理賠糾紛，所以千萬要重視健康告知，問什么答什么，沒問的可以不說，問了就一定要如實(shí)回答。

二、不在保障范圍內(nèi)

保險(xiǎn)跟衣服一樣，有不同的種類和功能，上衣是穿在上身的，褲子是穿在下身的，我們不會拿「為什么買了褲子套不進(jìn)上身」的理由去服裝店討說法。

但我們卻經(jīng)常看到因疾病引發(fā)的身故，轉(zhuǎn)而找意外險(xiǎn)討索賠……

究其原因，保險(xiǎn)是有一些門檻的，我們大部分人不會去認(rèn)真看合同，所以造成一些理解與合同上的認(rèn)知偏差。

意外險(xiǎn)中的「意外」，是客觀的，包括4個條件：外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病。

換成通俗的語言就是，生病不作數(shù)，自己跑馬路上找車撞不作數(shù)，故意把自己置于險(xiǎn)境也不作數(shù)。

像我們主觀上認(rèn)為意外的原因，比如中暑、高原反應(yīng)、猝死等，本質(zhì)上都是與自己身體機(jī)能相關(guān)，不屬于意外險(xiǎn)的保障范圍。

這是不是保險(xiǎn)公司為了刁難我們故意設(shè)置的定義門檻？

不是。

如果不定義清楚的話，每家保險(xiǎn)公司都有自己的解釋，不利于消費(fèi)者；如果定義的邊界太嚴(yán)格的話，執(zhí)行起來又會有相當(dāng)多困難，畢竟醫(yī)學(xué)和疾病不是一成不變的。

目前監(jiān)管的做法就是兩者之間尋求平衡，遇到一些曖昧不清的理賠糾紛時，基于保險(xiǎn)公司的強(qiáng)勢地位，監(jiān)管會選擇偏向消費(fèi)者多一些，一般會判保險(xiǎn)公司賠付。

但如果定義清晰，不在賠付范圍內(nèi)，說破天也沒得賠。

三、醫(yī)?？ù?/strong>

我們身邊常常能見到用自己醫(yī)保卡給父母買藥的例子，醫(yī)?？ù?，是很容易被保險(xiǎn)公司拒保的。

原因跟上面類似——隱瞞健康狀況，雖然這個健康狀況的來源可能是你父母。

每個人的醫(yī)?？ㄏ喈?dāng)于自己的健康身份證，吃什么藥對應(yīng)的就是什么身體狀況，所以即使是給父母買的降壓藥，也會被默認(rèn)是給自己用的。

保險(xiǎn)公司在理賠時，會查過往醫(yī)?？ǖ馁徺I記錄，自然會認(rèn)為你隱瞞了身體異常的狀況，哪怕你當(dāng)時身體沒有任何問題，也會被拒保。

所以醫(yī)?？ㄇf不要給別人代刷。

四、不符合合同規(guī)定

1）等待期內(nèi)出險(xiǎn)不賠

投保重疾險(xiǎn)后一般有個180天的等待期，這半年內(nèi)得重疾的話，保險(xiǎn)公司是不賠的。

2）保險(xiǎn)到期后沒有續(xù)費(fèi)

這個跟愛奇藝會員一樣，沒續(xù)費(fèi)肯定看不了視頻，保險(xiǎn)沒續(xù)費(fèi)，也就意味著失去保障。

尤其是很多一年期的保險(xiǎn)，比如意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等，很有可能會出現(xiàn)忘記續(xù)費(fèi)的狀況，過期后相應(yīng)的保單就無效了。

3）免責(zé)范圍內(nèi)不賠

保險(xiǎn)產(chǎn)品一般會設(shè)置一些免責(zé)范圍，比如故意犯罪、酒駕、自殺等情況是不賠的，還有些會把重大的天災(zāi)或戰(zhàn)爭也列入免責(zé)。

未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)

重疾險(xiǎn)有四種賠付狀態(tài)：

一種是確診即賠，比如惡性腫瘤；

第二種是病情達(dá)到某種狀態(tài)，比如深度昏迷；

第三種是實(shí)施某種特定手術(shù)，比如重大器官移植；

第四種是疾病狀態(tài)達(dá)到約定時間，比如腦中風(fēng)后遺癥達(dá)到180天。

沒有達(dá)到以上理賠標(biāo)準(zhǔn)，都是不能賠付的。

五、理賠有這么難嗎？

很多人看到這里會驚呆了，那保險(xiǎn)還怎么賠？這也不賠，那也不賠。

大家先看下這張圖：

無論大小保險(xiǎn)公司，獲賠率都在99%左右，理賠時效基本在2天內(nèi)。而拒賠案例都是在1-3%里面總結(jié)出來的，看到這個數(shù)據(jù)就不用慌啦。

只要我們是正常投保，符合理賠材料申請要求，獲得理賠是非常容易的。

比如學(xué)姐寫過的一天理賠60萬的案例。告訴大家理賠要注意什么事情。

最后也給大家列舉幾條提高理賠速度的建議：

（1）購買保險(xiǎn)后，向家人解釋清楚保險(xiǎn)責(zé)任，以免家人不熟悉理賠范圍產(chǎn)生糾紛；

（2）出現(xiàn)意外或診斷出疾病時，及時撥打保險(xiǎn)公司電話，保留就醫(yī)記錄；

（3）仔細(xì)梳理病歷記錄，看是否符合保險(xiǎn)的理賠條件；

（4）查看理賠需要哪些材料，全部整理好；

（5）尋求專業(yè)人士的幫助。

只要理性投保，大家的保障是不會落空的，更不要因?yàn)橐恍┝餮则阏Z就不信任保險(xiǎn)，錯失一個讓家庭獲得保障的機(jī)會。