提問(wèn): 行走荒寮
分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
雖然醫(yī)保的報(bào)銷流程是學(xué)姐之前講過(guò)的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點(diǎn),三目錄"的意思。醫(yī)保能報(bào)銷的內(nèi)容是什么?
最重要的是,就診時(shí)的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院,最后看完病,醫(yī)保才報(bào)銷了一點(diǎn)點(diǎn),感到很疑惑。
今天學(xué)姐就來(lái)和大家好好說(shuō)一說(shuō),在醫(yī)保中十分重要的細(xì)則,我們往往卻不怎么關(guān)注過(guò)。
大家必須要花心思去了解清楚,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報(bào)銷,能報(bào)銷多少都不清楚。
社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。我們來(lái)逐一進(jìn)行了解:
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報(bào)銷基線,超過(guò)了這個(gè)數(shù)額才能進(jìn)行報(bào)銷。
在一年時(shí)間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用要是沒(méi)有累計(jì)(強(qiáng)調(diào)下是累計(jì))超過(guò)規(guī)定的起付線,那我們要個(gè)人賬戶支付這些醫(yī)療費(fèi)用,或者是個(gè)人自付。
累計(jì)金額只有在超過(guò)了起付線的情況下,超過(guò)的部分社會(huì)統(tǒng)籌基金才會(huì)按照比例來(lái)報(bào)銷。(社會(huì)統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,學(xué)姐會(huì)在下面進(jìn)行講解,這里可以先簡(jiǎn)單理解為國(guó)家專門(mén)拿來(lái)給參保公民報(bào)銷用的錢(qián))
各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照相關(guān)的規(guī)定起付線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來(lái)確定的。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
比如說(shuō),報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)也是有封頂線的。
為了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度正常國(guó)家才有所制定,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報(bào)銷,顯得很“摳門(mén)”。
但其實(shí)國(guó)家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,這樣也不至于得了一些罕見(jiàn)大病的人因?yàn)檫@個(gè)花掉社會(huì)上籌集錢(qián)中的百八十萬(wàn),只會(huì)讓一些人難以得到正常醫(yī)保報(bào)銷保障。
在一些經(jīng)濟(jì)條件不好的地區(qū),封頂線也會(huì)不同,按理來(lái)說(shuō),封頂線的不同是因?yàn)楫?dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來(lái)計(jì)算的。
報(bào)銷比例
社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。
報(bào)銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級(jí)別以及我們花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的多少?zèng)Q定的,就診醫(yī)院級(jí)別越高,報(bào)銷比例越低,個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高;醫(yī)療費(fèi)方面的錢(qián)花的越多,能報(bào)銷的比例就越多,自己花的錢(qián)就更少一點(diǎn)。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c(diǎn)醫(yī)院和藥店,才能進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷。
要是我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)院或是藥店,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報(bào)銷,一種是報(bào)銷得很少。
激活醫(yī)保卡或者是社??ǖ耐瑫r(shí)會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)的藥店進(jìn)行相關(guān)的綁定,在不同的地方可以用來(lái)綁定的定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒(méi)有特殊情況的話是2~4個(gè)。
此外,如果申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診會(huì)發(fā)生什么變化呢?不論是定點(diǎn)醫(yī)院還是定點(diǎn)藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們就可以到選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī),并且不論是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品還是持處方在若干定點(diǎn)藥店都可以購(gòu)買(mǎi)藥物啦。
值得我們花精力關(guān)注的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員進(jìn)行就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用,不由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^(guò)程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)。
至于屬于這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等相關(guān)的一些費(fèi)用,醫(yī)保沒(méi)有這方面的報(bào)銷,醫(yī)院也不對(duì)這方面收費(fèi)。
需要我們重視的是,不能用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要有:
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講,原因是這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了,實(shí)際上并不會(huì)太影響我們。
在我們一般的生活里,我們只需要清楚社??ɑ蜥t(yī)保卡上剩余的余額有多少以及能做什么,就足夠了。
之前學(xué)姐也有這樣講過(guò),對(duì)于日常醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納,個(gè)人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這筆醫(yī)保費(fèi)用會(huì)通往兩個(gè)方面:
個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個(gè)人賬戶】,在醫(yī)院的門(mén)診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)保卡付款的;
公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,目的就是使我們?cè)谧≡横t(yī)病時(shí)可以得到報(bào)銷來(lái)減少費(fèi)用壓力。
不過(guò)以上是偏為模糊的觀點(diǎn),其實(shí),這個(gè)比個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成要簡(jiǎn)單一點(diǎn),支付范圍也更廣一點(diǎn)。
我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:
你們要仔細(xì)看一下的是:個(gè)人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,唯有個(gè)別地區(qū)能夠拿來(lái)進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)商保、提現(xiàn)等操作。
如果想把個(gè)人賬戶中的余額進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,必然要滿足相應(yīng)的條件;
如果我們身故了,個(gè)人賬戶還有余額的話,由繼承人繼承獲得,繼承人不能繼續(xù)投入保險(xiǎn)使用就一次性支付;
如果身故者沒(méi)有合法繼承人,那么他的個(gè)人賬戶余額將被“充公”,納入社會(huì)統(tǒng)籌基金范疇;
累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來(lái)支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報(bào)銷社保類的醫(yī)療費(fèi),它對(duì)我們個(gè)人的影響微乎其微,并不用我們關(guān)注,我們只用知道大概情況就可以了。
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