提問: 行走荒寮
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
雖然醫(yī)保的報銷流程是學姐之前講過的。但仍然有些朋友不太清楚"兩定點,三目錄"的意思。醫(yī)保能報銷的內(nèi)容是什么?
最重要的是,就診時的醫(yī)院分明就是醫(yī)保的定點醫(yī)院,最后看完病,醫(yī)保才報銷了一點點,感到很疑惑。
今天學姐就來和大家好好說一說,在醫(yī)保中十分重要的細則,我們往往卻不怎么關(guān)注過。
大家必須要花心思去了解清楚,否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,能報銷多少都不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。我們來逐一進行了解:
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線,超過了這個數(shù)額才能進行報銷。
在一年時間內(nèi),產(chǎn)生的醫(yī)療費用要是沒有累計(強調(diào)下是累計)超過規(guī)定的起付線,那我們要個人賬戶支付這些醫(yī)療費用,或者是個人自付。
累計金額只有在超過了起付線的情況下,超過的部分社會統(tǒng)籌基金才會按照比例來報銷。(社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,學姐會在下面進行講解,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)
各地的經(jīng)濟情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照相關(guān)的規(guī)定起付線到底應(yīng)該定多高?是根據(jù)當?shù)氐穆毠つ昶骄べY10%上下來確定的。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
比如說,報銷醫(yī)療費也是有封頂線的。
為了醫(yī)療保險報銷額度正常國家才有所制定,規(guī)定了在起付線到封頂線這一部分才能報銷,顯得很“摳門”。
但其實國家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,這樣也不至于得了一些罕見大病的人因為這個花掉社會上籌集錢中的百八十萬,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。
在一些經(jīng)濟條件不好的地區(qū),封頂線也會不同,按理來說,封頂線的不同是因為當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右來計算的。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。
報銷比例的高低,是由就診醫(yī)院的級別以及我們花費的醫(yī)療費用的多少決定的,就診醫(yī)院級別越高,報銷比例越低,個人負擔比例越高;醫(yī)療費方面的錢花的越多,能報銷的比例就越多,自己花的錢就更少一點。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進行醫(yī)保費用的報銷。
要是我們選擇了非定點醫(yī)院或是藥店,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。
激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ耐瑫r會對定點醫(yī)院和定點的藥店進行相關(guān)的綁定,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
此外,如果申請長期異地就診會發(fā)生什么變化呢?不論是定點醫(yī)院還是定點藥店都需要重新綁定。
選定之后,我們就可以到選定的“兩定點”進行就醫(yī),并且不論是在定點醫(yī)療機構(gòu)購買藥品還是持處方在若干定點藥店都可以購買藥物啦。
值得我們花精力關(guān)注的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,不由醫(yī)療保險基金支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于屬于這里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等相關(guān)的一些費用,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。
需要我們重視的是,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用,主要有:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了,實際上并不會太影響我們。
在我們一般的生活里,我們只需要清楚社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ鲜S嗟挠囝~有多少以及能做什么,就足夠了。
之前學姐也有這樣講過,對于日常醫(yī)療保險的繳納,個人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,這筆醫(yī)保費用會通往兩個方面:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)保卡中的【個人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹模?/p>
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,目的就是使我們在住院醫(yī)病時可以得到報銷來減少費用壓力。
不過以上是偏為模糊的觀點,其實,這個比個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成要簡單一點,支付范圍也更廣一點。
我們的個人賬戶由三部分組成:
你們要仔細看一下的是:個人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保,唯有個別地區(qū)能夠拿來進行購買商保、提現(xiàn)等操作。
如果想把個人賬戶中的余額進行結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,必然要滿足相應(yīng)的條件;
如果我們身故了,個人賬戶還有余額的話,由繼承人繼承獲得,繼承人不能繼續(xù)投入保險使用就一次性支付;
如果身故者沒有合法繼承人,那么他的個人賬戶余額將被“充公”,納入社會統(tǒng)籌基金范疇;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
統(tǒng)籌賬戶的資金一般用于報銷社保類的醫(yī)療費,它對我們個人的影響微乎其微,并不用我們關(guān)注,我們只用知道大概情況就可以了。
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以上就是我對 "寧波醫(yī)保能報銷的范圍有哪些"的圖文回答,望采納!
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