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甲溝炎手術(shù)屬于醫(yī)??▓?bào)銷范圍嗎

提問: 日夜相隨 分類:醫(yī)保報(bào)銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學(xué)霸說保險(xiǎn)-嘉琪

雖然醫(yī)保的報(bào)銷流程是學(xué)姐之前講過的。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點(diǎn),三目錄”是什么意思?醫(yī)保的報(bào)銷范圍是如何定義的呢?

最重要的是,自己就醫(yī)時(shí)去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院,結(jié)果一趟下來,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的數(shù)額少得可憐,感到非常不解。

今天學(xué)姐就來與大家分享交流一下,對(duì)于醫(yī)保,我們不在意的細(xì)則往往很重要。

大家一定要好好了解清楚,不要到時(shí)候,連醫(yī)保報(bào)不報(bào)銷得了,能報(bào)銷多少一點(diǎn)都不了解。

報(bào)銷范圍

社保的報(bào)銷范圍主要受到起付線、封頂線、報(bào)銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。這些名詞的含義如下:

起付線

起付線就是政府所規(guī)定的報(bào)銷基線,超過了這個(gè)數(shù)額才能進(jìn)行報(bào)銷。

一年時(shí)間中所有治療方面花銷的費(fèi)用累計(jì)(提示:是累計(jì))在一起不超過起付線的金額。那么這些醫(yī)療費(fèi)用就需要我們的個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。

看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會(huì)給按照一定額度報(bào)銷費(fèi)用。(關(guān)于社會(huì)統(tǒng)籌基金是什么,學(xué)姐會(huì)在后面進(jìn)行講解,目前咱們先簡(jiǎn)單的搞明白,國(guó)家用來給咱們這種參保公民報(bào)銷用的錢)

各地的經(jīng)濟(jì)情況不盡相同,所以地方上面的起付線也是不一樣的,按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。此外,不同等級(jí)的醫(yī)院,起付線也有一定差別。

封頂線

簡(jiǎn)單來說,封頂線就是指國(guó)家給你報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。

雖然國(guó)家為醫(yī)保的報(bào)銷額度設(shè)立了一個(gè)封頂線,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報(bào)銷,顯得很“摳門”。

但其實(shí)國(guó)家這么做,要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做,不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會(huì)統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,導(dǎo)致其他人難以得到正常的醫(yī)保保障。

由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,原則上來說,封頂線的多少控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。

報(bào)銷比例

社會(huì)統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí),采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報(bào)銷時(shí),社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分(一般為70%~90%),個(gè)人承擔(dān)剩下的一部分。

能夠報(bào)銷多少錢,取決于我們?cè)谑裁醇?jí)別的醫(yī)院就診,花了多少錢,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級(jí)別越高,那么你的報(bào)銷就越低,個(gè)人承擔(dān)的負(fù)擔(dān)就很高了;在醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目中所使用的錢越多,到時(shí)候可以報(bào)銷的比例就越高,患者自己承擔(dān)的比例就越低。

兩定點(diǎn)、三目錄

兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店

簡(jiǎn)單的來講,在治病時(shí)自己所花的費(fèi)用想要得到醫(yī)保的報(bào)銷,那么必須選擇定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行刷卡才行。

假設(shè)我們選擇了非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診,或者去一下非定點(diǎn)小藥店購(gòu)藥,可能報(bào)銷的比例數(shù)非常少,甚至不能進(jìn)行報(bào)銷。

想要綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)保卡的時(shí)候來做這件事情,地區(qū)不同,所以能夠綁定的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的數(shù)量也是不太一樣的,基本是2~4個(gè)。

那么,如果申請(qǐng)長(zhǎng)期異地就診呢?要重新綁定定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店。

選定之后,要根據(jù)我們選定的“兩定點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī),并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買或持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥啦。

值得我們花精力關(guān)注的是,要是參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),但是不屬于急診和急救這一類型的救治所發(fā)生的費(fèi)用,不是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金來進(jìn)行支付的。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國(guó)藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品;
? 國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品在《國(guó)家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價(jià)格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國(guó)家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍:

? 主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;
? 部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)征與急救、搶救除外);
? 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,就是指國(guó)家予以報(bào)銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費(fèi)用適宜;
? 由物價(jià)部門制定了相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
? 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。

基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的,我們?cè)谧≡哼^程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費(fèi)以及門(急)診留觀床位費(fèi)。

至于有關(guān)這里面的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等產(chǎn)生的費(fèi)用,醫(yī)保不會(huì)進(jìn)行另外的報(bào)銷,而醫(yī)院也不會(huì)收取我們的費(fèi)用。

值得我們注意的是,不能用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要有:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);
? 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);
? 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);
? 膳食費(fèi);
? 文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學(xué)姐之所以最后才講關(guān)于這部分的內(nèi)容,原因是這部分內(nèi)容我們大概熟悉就可以了,對(duì)我們不會(huì)有什么影響。

一般在平時(shí)的時(shí)候,只要知道個(gè)人賬戶在社??ɑ蜥t(yī)??ㄉ?ldquo;還有多少余額,這些余額能做什么”就夠了。

學(xué)姐之前有提到過,對(duì)于日常醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納,為了保障社會(huì)工作者,費(fèi)用繳納由公司替我們繳納8%,個(gè)人僅需繳納2%,不同地區(qū)比例稍有區(qū)別,構(gòu)成這筆醫(yī)保費(fèi)用的兩個(gè)地方分別是:

個(gè)人交的2%部分會(huì)直接進(jìn)入個(gè)人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€(gè)人賬戶】,在醫(yī)院門診看感冒發(fā)燒或藥房拿藥是可以劃卡消費(fèi)的;

公司交的8%部分會(huì)進(jìn)入【社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,可以在我們得了較為嚴(yán)重的病,需要交住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)時(shí),得到一定比例的報(bào)銷。

但這是比較籠統(tǒng)的講法,實(shí)際上,個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的組成部分比這要復(fù)雜一些,支付的界限不會(huì)很窄。

個(gè)人賬戶

我們的個(gè)人賬戶由三部分組成:

? 個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶,即個(gè)人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額的利息收入
個(gè)人賬戶可以用來支付這些項(xiàng)目:
? 在定點(diǎn)醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費(fèi)用;
? 在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;
? 起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
? 起付線以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

你們得上心的是:這筆在個(gè)人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。只剩極個(gè)別地方可以用來買商保或是提現(xiàn)等操作。

個(gè)人賬戶中的余額只要滿足一定條件,允許結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;

如果我們因?yàn)橐恍┰虿恍疑砉?,而且個(gè)人賬戶內(nèi)還有余額的話,可被劃歸繼承人繼承,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

如果此人沒有繼承人,那么他的賬戶余額將被依法“充公”并劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金內(nèi);

累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿25年的,退休后不再繳費(fèi),個(gè)人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會(huì)統(tǒng)籌基金,主要由這幾個(gè)方面組成:用人單位扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的剩余部分;財(cái)政補(bǔ)貼;社會(huì)捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用

總之,如果我們找國(guó)家報(bào)銷醫(yī)療費(fèi),這部分錢主要來自于統(tǒng)籌賬戶,它對(duì)我們個(gè)人的影響并不大,并不需要我們耗費(fèi)心神關(guān)注,我們只用知道大概情況就可以了。

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以上就是我對(duì) "甲溝炎手術(shù)屬于醫(yī)??▓?bào)銷范圍嗎"的圖文回答,望采納!

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