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小兒醫(yī)保在哪報銷范圍

提問: 山姆弟弟 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-欣怡

關于醫(yī)保的報銷流程在前段時間是學姐講過的。但還是有些小伙伴依然很迷惑,醫(yī)保所說的“兩定點,三目錄”是什么意思?醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的?

首當其沖的就是,看病選擇的醫(yī)院不就是定點醫(yī)院嗎,離開的時候,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷的數額少得可憐,感到很疑惑。

今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,關于醫(yī)保,我們認為有些不起眼的細則往往很重要。

大家必須對其認真了解,要報銷時,還弄不懂醫(yī)保是否可以報銷,報銷金額為多少也不清楚。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。下面就為大家一一解釋:

起付線

通俗地來講,起付線就是我們報銷需要超出的底線金額,只有醫(yī)療花費超出了這個底線,政府才能給我們報銷。

每年產生的醫(yī)藥費如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,這些醫(yī)療費用由我們個人自付,或者要從個人賬戶里支付。

治病時所有的醫(yī)療費都加到一起,只有超過起付線的那一部分錢,社保統(tǒng)籌基金才會按照標準給報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關內容,在后面的內容當中學姐會進行說明,這里可以先簡單理解為國家專門拿來給參保公民報銷用的錢)

因為每個地區(qū)的經濟狀況是不同的,所以不同的地區(qū)起付線也是不一樣的,按照標準起付線設定多高是有一定根據的,是依據當地的職工工資,一般按年平均工資的10%左右。就比如醫(yī)院的等級不一樣,起付線也有很大差別,

封頂線

比如說,報銷醫(yī)療費也是有封頂線的。

雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,只有在起付線到封頂線的部分才能按比例報銷,顯得很“摳門”。

國家只有這樣做了,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,不至于因為極少數人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢,這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。

還有就是因為不同地區(qū)經濟條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,封頂線的多少,當地職工年平均工資有很大影響。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

能夠決定我們報銷比例的是我們在什么級別的醫(yī)院進行治療的,花了多少錢的醫(yī)療費用,就診醫(yī)院級別越是高的話,那么報銷就越低,報銷越低就到導致我們的個人負擔就很高;在治病的時候你花的錢越多,那么給你報銷的比例就越高,自己需要擔負的就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗一點的說,想要報銷醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ㄖ荒茉谝?guī)定的定點醫(yī)院和藥店使用。

假設我們選擇了非定點醫(yī)療機構進行就診,或者去一下非定點小藥店購藥,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

想要綁定定點醫(yī)院與定點藥店,那么就要在激活社??ɑ蛘哚t(yī)??ǖ臅r候來做這件事情,城市省份不一樣,所以能用來綁定的定點醫(yī)院和藥店的數量也不會都一樣,2~4個是一般的數量。

如果要申請長期異地就診怎么辦呢?定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。

選定之后,這“兩定點”就是我們進行就醫(yī)的地點,并且可以隨意選擇是在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店進行藥物購買。

值得我們花精力關注的是,在急診和急救范圍外,在非選定的定點醫(yī)療機構參保人員進行就醫(yī)所發(fā)生的費用,醫(yī)療保險基金是不會支付的。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于我們在里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保不會進行另外的報銷,而醫(yī)院也不會收取我們的費用。

需要我們注意的點是,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務項目和服務設施提供支付功能的:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

之所以學姐把這部分留到最后來講,原因是這部分內容我們只需要了解就行了,實際上并不會太影響我們。

在平時生活中,對于大部分人來說,你只要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄗ约嘿~號上還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐在前期有講過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,個人需要繳納部分為工資的2%,公司繳納部分同比個人多出6%也就是交工資的8%(不同地區(qū)比例略有差異),這筆醫(yī)保費用會到達以下兩個賬戶:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,醫(yī)保卡在醫(yī)院的門診和藥房可以當做現(xiàn)金付費直接刷卡使用的;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,這樣我們可以報銷部分款項,少花費一些費用,在治療嚴重疾病的時候。

然而那是比較抽象的看法,都是這樣的,這個比個人賬戶比統(tǒng)籌賬戶的組成要容易一些,支付范圍也更廣一點。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家要留意的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。只有個別地區(qū)可以用來買商保、提現(xiàn)等操作。

個人賬戶中的余額也能結轉使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;

如果我們因為一些原因不幸身故,而且個人賬戶內還有余額的話,就可以由繼承人支配使用,這筆錢可以被未參保的繼承人一次性獲得;

如果沒有繼承人的話,個人賬戶的余額會被“充公”,全部劃入社會統(tǒng)籌基金中去;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

如果我們找國家報銷醫(yī)療費,這部分錢主要來自于統(tǒng)籌賬戶,它不會給我們個人帶來多大的影響,并不用我們關注,大家只需要了解一下就好。

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以上就是我對 "小兒醫(yī)保在哪報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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