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一溪新霜
分類：醫(yī)保報銷范圍
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學(xué)霸說保險-靜文
醫(yī)保的報銷流程，學(xué)姐在之前是給大家講過的。有些小伙伴一定還出去迷惑狀態(tài)，對醫(yī)保所說的"兩定點(diǎn)，三目錄"還不太了解。醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的？
尤其要緊的事就是，自己就醫(yī)時去到的醫(yī)院就是醫(yī)保指定的醫(yī)院，最后看完病，醫(yī)保才報銷了一點(diǎn)點(diǎn)，感到困惑至極。
這件事由學(xué)姐我今天好好給你們講講，醫(yī)保有些細(xì)則很重要，但我們并沒有怎么在意過。
大家一定要仔仔細(xì)細(xì)地去了解，不要到時候，連醫(yī)保報不報銷得了，報銷金額為多少也不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點(diǎn)三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義：
起付線
起付線就是政府所規(guī)定的報銷基線，超過了這個數(shù)額才能進(jìn)行報銷。
按一年的時間算咱們因?yàn)橹尾〉幕ㄤN加在一起，要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那我們要個人賬戶支付這些醫(yī)療費(fèi)用，或者是個人自付。
治病時所有的醫(yī)療費(fèi)都加到一起，只有超過起付線的那一部分錢，社保統(tǒng)籌基金才會按照標(biāo)準(zhǔn)給報銷。（什么是社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容，在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會進(jìn)行說明，目前咱們先簡單的搞明白，國家用來給咱們這種參保公民報銷用的錢）
不同的地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況有好有壞，因此起付線的高低也是不同的，按照原則，起伏線的高低是通過當(dāng)?shù)芈毠さ墓べY來確定的，一般是按工資的10%左右來確定。還有就是，你所去的醫(yī)院不一樣，它的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，起付線有一定差異，
簡單來說，封頂線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。
雖然國家為醫(yī)保的報銷額度設(shè)立了一個封頂線，為了保險報銷有一定范圍，規(guī)定了只有在一定范圍才能報銷。
國家為什么這么做是有原因的，要想公民正常使用醫(yī)保就要這樣做，不至于因?yàn)闃O少數(shù)人得了罕見的大病花掉了社會統(tǒng)籌基金中百八十萬的錢，這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。
這是因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)狀況不同，才會有封頂線的不同，國家規(guī)定，當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍是封頂線的多少。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費(fèi)用報銷時，采用的是共付制。即在我們進(jìn)行報銷時，社會統(tǒng)籌基金報銷一部分（一般為70%~90%），個人承擔(dān)剩下的一部分。
我們常常會問報銷比例是多少，這些是要看我們在什么樣的醫(yī)院治療，花了多少錢的醫(yī)療費(fèi)用，就診醫(yī)院級別越是高的話，那么報銷就越低，報銷越低就到導(dǎo)致我們的個人負(fù)擔(dān)就很高；看病時用掉的錢越多，能報銷的錢就會越多，自己需要拿的錢就會相對比較少。
兩定點(diǎn)指的是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店
通俗一點(diǎn)的說,想要報銷醫(yī)?？ɑ蛘呤巧绫？ㄖ荒茉谝?guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店使用。
不按照社保卡規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就診，或者隨便去一些非定點(diǎn)藥店買藥品，可能會面臨不能報銷的情況，也可能只給我們報銷一點(diǎn)點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。
在激活醫(yī)保卡或者是社?？〞r，我們能對定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行綁定，在不同的地方可以用來綁定的定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的，沒有特殊情況的話是2~4個。
還有一種情況是申請長期異地就診，不論是定點(diǎn)醫(yī)院還是定點(diǎn)藥店都需要重新綁定。
選定之后，就醫(yī)的地點(diǎn)就有了調(diào)整，變成我們選定的“兩定點(diǎn)”，并且可以隨意選擇是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或持處方在若干定點(diǎn)藥店進(jìn)行藥物購買。
要特別注意，除急診和急救外，若參保人員未在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，那么這時產(chǎn)生的費(fèi)用，不是由醫(yī)療保險基金來進(jìn)行支付的。
基本醫(yī)療保險藥品目錄，就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品，都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)的藥品，并且具備下列條件之一：
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，分為兩類：
“乙類目錄”的藥品：可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外，以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍：
基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目，就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。 它的基本特征是：
基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍包括：診療設(shè)備及醫(yī)用材料費(fèi)和治療類項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括，住院床位費(fèi)以及門（急）診留觀床位費(fèi)。
至于屬于我們?nèi)粘Ｉ钪械谋仨毣ㄙM(fèi)，比如生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸服務(wù)器和水電等費(fèi)用，不屬于醫(yī)保報銷的范圍，但醫(yī)院不會收取我們這部分的費(fèi)用。
值得我們花精力關(guān)注的是，基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的：
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以最后再講這部分內(nèi)容，原因是對于這部分內(nèi)容我們只需要了解就行了，對我們不會有什么影響。
對于我們?nèi)粘碚f，我們只需要清楚社保卡或醫(yī)?？ㄉ鲜Ｓ嗟挠囝~有多少以及能做什么，就足夠了。
以前學(xué)姐也有提到過這樣的內(nèi)容，在平時醫(yī)療報銷繳納的過程中，費(fèi)用繳納由公司和個人兩部分構(gòu)成，個人繳納部分占工資比例2%，公司占比8%（不通地區(qū)略有差異），這筆醫(yī)保費(fèi)會分別去兩個地方：
個人交的2%部分會直接進(jìn)入個人社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄖ械摹緜€人賬戶】，上醫(yī)院門診看感冒或者拿藥可以不用拿錢，直接使用醫(yī)?？ǜ顿M(fèi)；
公司交的8%部分會進(jìn)入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】，這樣我們可以報銷部分款項(xiàng)，少花費(fèi)一些費(fèi)用，在治療嚴(yán)重疾病的時候。
不過以上是偏為模糊的觀點(diǎn)，我們要了解我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分是比這個要難得多的，支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個人賬戶由三部分組成：
要關(guān)注的是：個人賬戶中的余額只能用于醫(yī)保，只剩極個別地方可以用來買商保或是提現(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額要結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的前提是符合相關(guān)的條款；
如果我們因?yàn)橐恍┰虿恍疑砉剩覀€人賬戶內(nèi)還有余額的話，可被劃歸繼承人繼承，繼承人未參保的話，這筆錢一次性支付給繼承人；
如果沒有繼承人，那么個人賬戶余額會被“充公”，劃入社會統(tǒng)籌基金；
累計繳費(fèi)時間滿25年的，退休后不再繳費(fèi)，個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金，主要由這幾個方面組成：用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分；財政補(bǔ)貼；社會捐助；銀行利息；滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費(fèi)用，即：
總的來說，當(dāng)我們使用社保報銷醫(yī)療費(fèi)，這些錢一般來自統(tǒng)籌賬戶，它基本上不會影響我們個人太多，我們不必對其憂慮，我們只需要懂得表面的東西就行了。
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以上就是我對 "福州職工醫(yī)保報銷范圍及比例"的圖文回答，望采納！
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