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遼寧省直醫(yī)保報銷范圍

提問: 南辭 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質(zhì)回答

學霸說保險-秀秀

雖然前段時間學姐給大家講過醫(yī)保的報銷流程,"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應該還有小伙伴不太清楚。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?

最重要的是,自己就是在醫(yī)保定點醫(yī)院進行的治療,離開的時候,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷的數(shù)額少得可憐,感到很困惑。

今天就由我,你們的學姐,來給大家講一下,醫(yī)保有些細則很重要,但我們并沒有怎么在意過。

大家必須要花心思去了解清楚,要不火燒眉毛的時候,醫(yī)保給不給報,報銷金額為多少也不清楚。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:

起付線

簡單來說,起付線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的起點。

每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者也能由個人自付。

醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當中學姐會進行說明,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)

由于不同地區(qū)經(jīng)濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照標準起付線設定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,

封頂線

這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。

所以國家給醫(yī)療報銷可報銷的范圍有一定限制,對于只有在封頂線以下起付線以上的花費才能按一定比例來報銷,感覺不是很好。

其實國家有這樣的想法,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。

還有就是因為不同地區(qū)經(jīng)濟條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,正常來說,當?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少醫(yī)療費用決定了我們能夠報銷多少錢,醫(yī)院級別越高導致報銷越低最后導致個人承擔就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗的講,在醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進行醫(yī)保費用的報銷。

不按照社??ㄒ?guī)定的定點醫(yī)院進行就診,或者隨便去一些非定點藥店買藥品,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。

對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社??ê歪t(yī)??〞r進行,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。

除此之外,針對申請長期異地就診的情況,不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。

選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并可自主決定在定點醫(yī)療機構購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。

這方面真的值得我們注意一下,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時所產(chǎn)生的這部分費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內(nèi)臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保不另行報銷,醫(yī)院也不會向我們收費。

需要我們重視的是,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務項目和服務設施提供支付功能的:

? 就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;
? 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

學姐之所以把這部分放在最后再講,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。

在我們一般的生活里,我們只需要知道社保卡或醫(yī)保卡中個人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐曾經(jīng)說過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,為了保障社會工作者,費用繳納由公司替我們繳納8%,個人僅需繳納2%,不同地區(qū)比例稍有區(qū)別,這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:

個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費用中得到一定比例的報銷。

然則這是一種不具體的說法,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構成部分也會比這個要難一些,支付的領域也更大一些。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家要留意的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。只剩極個別地方可以用來買商保或是提現(xiàn)等操作。

個人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;

如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內(nèi)仍然存在有一定余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;

如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它基本上不會影響我們個人太多,并不需要我們操心,我們只需要懂得表面的東西就行了。

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以上就是我對 "遼寧省直醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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