提問: 南辭
分類:醫(yī)保報銷范圍
優(yōu)質(zhì)回答
雖然前段時間學(xué)姐給大家講過醫(yī)保的報銷流程,"兩定點,三目錄"是什么意思呢?應(yīng)該還有小伙伴不太清楚。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?
最重要的是,自己就是在醫(yī)保定點醫(yī)院進行的治療,離開的時候,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷的數(shù)額少得可憐,感到很困惑。
今天就由我,你們的學(xué)姐,來給大家講一下,醫(yī)保有些細(xì)則很重要,但我們并沒有怎么在意過。
大家必須要花心思去了解清楚,要不火燒眉毛的時候,醫(yī)保給不給報,報銷金額為多少也不清楚。
社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。先來了解一下這些名詞的意義:
起付線
簡單來說,起付線就是指國家給你報銷的醫(yī)療費用的起點。
每年產(chǎn)生的醫(yī)藥費如果加在一起都沒有超過規(guī)定的起付線,這就需要我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者也能由個人自付。
醫(yī)療花費的所有醫(yī)療費全部都算到一起,只有超過起付線的那一部分花銷,社保統(tǒng)籌基金才按比例給報銷。(什么是社會統(tǒng)籌基金的相關(guān)內(nèi)容,在后面的內(nèi)容當(dāng)中學(xué)姐會進行說明,現(xiàn)在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)
由于不同地區(qū)經(jīng)濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)起付線并不相同,按照標(biāo)準(zhǔn)起付線設(shè)定多高是有一定根據(jù)的,是依據(jù)當(dāng)?shù)氐穆毠すべY,一般按年平均工資的10%左右。因此,在不一樣的醫(yī)院里,它的起付線也不一樣,
這樣說,因為報銷醫(yī)療費是有限額的。
所以國家給醫(yī)療報銷可報銷的范圍有一定限制,對于只有在封頂線以下起付線以上的花費才能按一定比例來報銷,感覺不是很好。
其實國家有這樣的想法,有這樣的決定是為了參保人更加了解并使用醫(yī)保,這樣不至于得了大病去社會統(tǒng)籌基金,這樣做一定會讓一些人難以得到醫(yī)保保障。
還有就是因為不同地區(qū)經(jīng)濟條件不同,也會影響到一些地區(qū)封頂線的不同,正常來說,當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY低封頂線上限也就越低。
報銷比例
社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔(dān)剩下的一部分。
我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少醫(yī)療費用決定了我們能夠報銷多少錢,醫(yī)院級別越高導(dǎo)致報銷越低最后導(dǎo)致個人承擔(dān)就越高;看病時用掉的錢越多,能報銷的錢就會越多,自己需要拿的錢就會相對比較少。
兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
定點醫(yī)院和定點藥店
通俗的講,在醫(yī)保卡或者是社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進行醫(yī)保費用的報銷。
不按照社保卡規(guī)定的定點醫(yī)院進行就診,或者隨便去一些非定點藥店買藥品,只能出現(xiàn)兩種情況,一種是難以報銷,一種是報銷得很少。
對定點醫(yī)院和定點藥店想要進行綁定的話,要在激活社保卡和醫(yī)??〞r進行,在不同的地方可以用來綁定的定點藥店和定點醫(yī)院的數(shù)量不是統(tǒng)一的,沒有特殊情況的話是2~4個。
除此之外,針對申請長期異地就診的情況,不僅要重新綁定定點醫(yī)院,還要重新綁定定點藥店。
選定之后,我們進行就醫(yī)的地點就是我們選定的“兩定點”,并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購買或持處方在若干定點藥店購藥啦。
這方面真的值得我們注意一下,要是不屬于急診和急救的情況,參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時所產(chǎn)生的這部分費用,醫(yī)療保險基金不會幫助我們支付。
基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。
能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:
《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選,分為兩類:
“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療救助和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:
基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設(shè)備及醫(yī)用材料費和治療類項目。
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,就是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務(wù)設(shè)施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。
至于我們在里面的日常生活用品、院內(nèi)運輸服務(wù)器和水電等所需要消費的這些費用,醫(yī)保不另行報銷,醫(yī)院也不會向我們收費。
需要我們重視的是,基本醫(yī)療保險基金是不對這些生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施提供支付功能的:
個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶
學(xué)姐之所以把這部分放在最后再講,原因是我們不用太過于深究這部分的內(nèi)容,實際上對我們產(chǎn)生的影響不太大。
在我們一般的生活里,我們只需要知道社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ袀€人賬戶“還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。
學(xué)姐曾經(jīng)說過,我們平時在繳納醫(yī)療保險時,為了保障社會工作者,費用繳納由公司替我們繳納8%,個人僅需繳納2%,不同地區(qū)比例稍有區(qū)別,這一部分醫(yī)保費用會去以下兩個地方:
個人交的2%部分會直接進入個人社??ɑ蜥t(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,可以在我們平時感冒發(fā)燒去醫(yī)院看門診或者去藥房拿藥時,直接劃卡消費;
公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,在重大疾病住院時可在所繳納的一些醫(yī)療費用中得到一定比例的報銷。
然則這是一種不具體的說法,我們都知道個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的構(gòu)成部分也會比這個要難一些,支付的領(lǐng)域也更大一些。
我們的個人賬戶由三部分組成:
大家要留意的是:不是醫(yī)療保障不可以動用個人賬戶進行消費。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F(xiàn)等操作。
個人賬戶中的余額也能結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,只要這些要求做到了就可以;
如果我們因為特殊情況意外身故,且個人賬戶內(nèi)仍然存在有一定余額的話,這筆錢可由法定或指定人員繼承,如果繼承人沒有參保這筆錢將做一次性支付處理;
如果沒有繼承人,那么個人賬戶余額會被“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;
累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。
統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。
統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產(chǎn)生的費用,即:
總的來說,統(tǒng)籌賬戶的基金主要用來報銷我們的醫(yī)療費,它基本上不會影響我們個人太多,并不需要我們操心,我們只需要懂得表面的東西就行了。
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以上就是我對 "遼寧省直醫(yī)保報銷范圍"的圖文回答,望采納!
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